As seguradoras devem tomar decisões difíceis sobre a cobertura dos tratamentos. Muitas vezes há uma linha tênue entre um tratamento medicamente necessário e um tratamento opcional; por exemplo, se um paciente tiver um cisto benigno na testa doloroso, mas não prejudicial à saúde geral, a seguradora deve decidir se vai ou não cobrir esse tratamento. Se uma reivindicação específica for negada, os pacientes têm a opção de apelar da decisão da seguradora. O processo de apelação pode ser complicado, mas um elemento do recurso é uma carta do paciente pedindo à seguradora que reconsidere a decisão.
Comece a carta como faria com qualquer outra carta comercial. Se a sua carta não estiver escrita em papel timbrado, indique o seu endereço no topo da letra uma linha acima da data. Digite a data seguinte e dois espaços abaixo, o nome e endereço da seguradora. Se você tiver um representante do caso na companhia de seguros, digite o nome dessa pessoa acima do nome da empresa.
Digite uma linha de assunto que afirma brevemente a carta é um recurso da negação de cobertura para um procedimento específico. Inclua também seu nome, número da política e número do grupo na linha de assunto.
Digite "Caro (nome do representante)" ou "Caro senhor ou senhora", seguido de dois pontos. Se possível, ligue para a seguradora para tentar obter o nome do seu representante, pois é mais provável que uma carta endereçada a uma pessoa específica seja endereçada mais rapidamente do que uma carta para uma audiência geral.
Inicie o primeiro parágrafo afirmando que esta é uma carta de apelação para (digite seu nome) em relação a (declare o procedimento). Dê a data da carta de negação e diga por que o procedimento foi negado pela companhia de seguros. Peça à empresa para reconsiderar sua decisão.
Discuta a necessidade do procedimento no segundo parágrafo. Use a decisão do médico como suporte e anexe uma carta do seu médico que declare as razões médicas por que o procedimento é necessário ou necessário. Explique o que pode acontecer como resultado de você não ter passado pelo procedimento.
Informe à seguradora que você está apresentando evidências adicionais, como o relatório médico e a carta do médico, para sua consideração. Mantenha seu tom de fato e calma, mas firme. Detalhe a perícia do médico e do centro médico como suporte.
Peça formalmente à seguradora que reconsidere a decisão e cubra o procedimento, com base na documentação de apoio do seu médico. Dê suas informações de contato e informações de contato do médico.
Digite "Sincerely" e pule três linhas. Digite seu nome. Imprima a carta e assine acima do seu nome.
Faça duas cópias da carta. Guarde um para seus registros e encaminhe o outro para seu médico.
Envie a carta com os documentos comprovativos para a seguradora. Se o procedimento estiver programado para acontecer em breve, envie os documentos por correio prioritário pelo Serviço Postal dos Estados Unidos ou por um serviço similar.
Ligue para a seguradora após uma semana e pergunte se recebeu a informação.
