De acordo com a Medical Billing Advocates of America, oito das dez contas médicas contêm erros que custam dinheiro a pacientes e seguradoras. As auditorias de faturamento são uma abordagem para corrigir esse problema. Essas auditorias examinam atentamente as faturas da amostra para encontrar erros nos valores cobrados e nos procedimentos médicos codificados. Essas auditorias podem ser realizadas internamente, pelo consultório do médico em suas próprias contas ou externamente por uma companhia de seguros.
Finalidade da Auditoria Interna
Para a segurança do paciente, as contas médicas devem usar a Terminologia processual atual ou os códigos CPT para registrar os procedimentos realizados e cobrados. Códigos padronizados permitem que outros médicos determinem rapidamente o histórico médico de um paciente a partir de seus registros de faturamento - informações que são vitais para a continuidade do atendimento de qualidade. Durante uma auditoria interna, os médicos verificam o uso correto desses códigos. Além disso, o médico verifica se as contas atendem às diretrizes impostas pelas companhias de seguros. Contas que não atendem às diretrizes de rejeição de risco, o que atrasará o pagamento para o médico.
Processo de Auditoria Interna
A auditoria de uma fatura demora muito tempo; Como resultado, muito poucas contas são realmente auditadas. Os médicos selecionam as contas aleatoriamente - geralmente um número predeterminado para cada companhia de seguros. Os médicos podem ficar tentados a deixar a auditoria interna para o pessoal do escritório, mas para obter melhores resultados, eles também devem participar, devido ao seu conhecimento especializado dos códigos CPT. As imprecisões encontradas são corrigidas antes do faturamento. Se um médico encontrar uma taxa particularmente alta de imprecisões, ele deve examinar cuidadosamente seus procedimentos de cobrança para encontrar maneiras de melhorar a precisão.
Finalidade da Auditoria de Seguros
As companhias de seguros têm um interesse financeiro em garantir que os médicos cobram corretamente e não realizam procedimentos desnecessários. As seguradoras auditam as contas que recebem para verificar se os valores cobrados correspondem às taxas negociadas, para verificar se há cobrança dupla e para encontrar procedimentos desnecessários. As companhias de seguros são capazes de coletar grandes quantidades de dados estatísticos sobre os procedimentos que um paciente em uma determinada posição deve passar e quantos procedimentos esses médicos médios realizam a cada mês. Isso permite que as seguradoras identifiquem com mais facilidade os faturamentos duplos consistentes e outras práticas anômalas que sinalizam a necessidade de uma auditoria.
Processo de Auditoria de Seguros
A companhia de seguros não tem recursos para auditar todas as contas mais do que o médico faz. Ao contrário do médico, a companhia de seguros não precisa depender de amostragem aleatória. Ele irá comparar o número de procedimentos que cada médico realiza para aqueles realizados por outros médicos na área. Se um médico está realizando um número anormalmente alto de um determinado procedimento, a companhia de seguros irá auditar as contas de seu escritório. Uma vez que um médico alvo é escolhido, a seguradora coleta amostras aleatoriamente das contas recebidas e as examina por especialistas. Se o especialista descobrir que alguns procedimentos podem ter sido desnecessários, o médico será avisado.Criminosos recorrentes ou graves podem ser removidos da rede de provedores preferenciais da companhia de seguros.
