Práticas de seguro de saúde, terminologia e planos podem parecer complexos e confusos, mas ter um bom entendimento geral é importante para escolher o plano certo para o seu negócio. Alguns planos de seguro utilizam o sistema de captação, em que os provedores recebem pagamentos por membro em vez de pagamento por serviços. Esses pagamentos de captação são emitidos mensalmente ou anualmente e podem afetar a forma como os cuidados são oferecidos aos pacientes. As vantagens e desvantagens da captação derivam das diferenças em como os médicos são pagos e os riscos financeiros que incorrem ao prescrever testes e tratamentos complexos aos pacientes.
HMO vs. PPO
HMO é a sigla para organização de gerenciamento de saúde, às vezes também chamada de organização de atendimento gerenciado ou MCO. As HMOs oferecem serviços médicos com desconto, porque os provedores são pagos por número de pacientes, e não por serviço. Quando você tem um plano de seguro de saúde HMO, isso significa que você pode receber cobertura apenas para serviços dentro de clínicas e hospitais de uma determinada organização médica. Após a inscrição, você e seus familiares escolhem um prestador de cuidados primários, que o encaminha para especialistas ou hospitais, conforme necessário. Se você não passar pelo seu provedor de cuidados primários antes de consultar um especialista, os serviços não serão cobertos. Além disso, não há cobertura fora da rede, portanto, se você vir um profissional fora de sua rede de HMO, pagará 100% do custo dos serviços.
PPO é o acrônimo para organização de provedor preferencial, às vezes também chamado de ponto de serviço ou plano de seguro de saúde para ponto de venda. Os PPOs desenvolvem uma rede de provedores preferenciais e você pode escolher provedores dentro da rede ou fora da rede. Provedores da rede normalmente são mais acessíveis porque o seu provedor de seguro de saúde cobre uma porcentagem maior do custo dos serviços. Você pode escolher um prestador de cuidados primários, mas não é necessário, e geralmente é livre para procurar atendimento de um especialista sem uma referência. Os provedores dentro de uma rede PPO são pagos através de um sistema de taxa por serviço, em vez de pelo número de pacientes inscritos.
Empresas que fornecem pagamentos de capitação
As seguradoras de saúde oferecem pagamentos de captação para médicos e outros provedores, mensal ou anualmente. Os PPOs não fornecem pagamentos de captação porque operam com base em taxa por serviço. Alguns empregadores oferecem opções de HMO e PPO aos funcionários, enquanto outros oferecem apenas um ou outro. O Medicare oferece opções de HMO e PPO, com uma ampla gama de custos para o consumidor. Alguns planos de HMO oferecem níveis de captação para permitir o tratamento de problemas de saúde mais complexos ou crônicos de forma responsável, sem riscos financeiros indevidos para o médico.
Vantagens da Capitação
Há vantagens e desvantagens da captação, assim como em qualquer sistema de pagamento de assistência médica. Algumas das vantagens são destinadas a reduzir custos e aumentar a qualidade dos cuidados:
- Gerenciar um sistema de captação pode ser mais fácil e mais econômico, pois a única coisa a ser monitorada é o número de membros inscritos. Não há necessidade de usar códigos de faturamento complicados ou preencher documentos ou reclamações.
- O fluxo de caixa é mais previsível para os provedores, e os membros têm custos de saúde mais previsíveis. Orçamento é mais fácil quando você sabe quanto dinheiro está entrando ou saindo.
- O cuidado preventivo é um foco forte porque é mais rentável para os provedores do que tratar problemas de saúde complexos e crônicos mais tarde. Isso poderia ser melhor para os membros que podem ter um aumento de saúde a longo prazo.
- Intervenções, testes e cuidados desnecessários são limitados porque os médicos estão procurando manter os custos baixos para maximizar seus lucros. Os pacientes não precisam se preocupar tanto com o pagamento de exames ou procedimentos extras que não são realmente necessários.
Desvantagens da Capitação
Enquanto o sistema de captação tem suas vantagens e às vezes pode ajudar a manter os custos baixos, não é sem falhas. Algumas pessoas têm preocupações sobre possíveis desvantagens:
- A escolha do paciente é restrita. Se você ama o seu médico, mas ela deixa a rede, você não tem escolha senão escolher outro provedor de cuidados primários ou pagar fora do bolso. Você também deve obter uma indicação antes de consultar um especialista ou passar por um procedimento. Se o seu prestador de cuidados primários não concordar com as suas preocupações, poderá ser-lhe negado um encaminhamento, deixando-o sem os cuidados que deseja.
- O sistema de captação pode, às vezes, encorajar os profissionais a aceitarem mais pacientes do que podem realmente cuidar, a fim de aumentar seus salários. Isso significa que o tempo com o médico pode se tornar muito limitado e as consultas podem envolver uma espera maior do que a que você gostaria. Isso também significa que os provedores são mais propensos a se sentirem estressados e apressados à medida que correm de paciente para paciente.
- Os provedores podem tornar-se mesquinhos com cuidado, optando por não solicitar testes e procedimentos potencialmente úteis, a fim de manter os custos baixos e aumentar os lucros. Isso leva a um ambiente de trabalho estressante para os profissionais e pode fazer com que os pacientes sofram ou se sintam desamparados ao procurar os cuidados de que necessitam.
- Os provedores podem ser tentados a aceitar apenas pacientes mais saudáveis, a fim de manter os custos baixos e aumentar os lucros. Alguns planos capitalizados oferecem um sistema escalonado que ajuda a reduzir essa probabilidade, mas o risco permanece. Isso pode deixar os pacientes sem boas opções para receber os cuidados de que precisam.
