As seguradoras de saúde estão entre as empresas mais lucrativas do mundo, porque cobram muito mais em prêmios do que pagam em sinistros. Alguns empregadores reduziram a cobertura de saúde devido ao alto custo dos prêmios; outros oferecem políticas mais baratas e menos abrangentes com franquias e co-pagamentos mais altos. Um número cada vez maior de empresas, especialmente aquelas com mais de 500 funcionários, optam por assumir o papel (e lucros) da seguradora ao “autossegurar” seu plano de assistência médica e comprar apólices de seguro contra perdas para reduzir seus riscos.
Definição
O seguro de stop-loss é um tipo de seguro empresarial para empresas que se autosseguram a cobertura de saúde de seus funcionários. Tais empresas efetivamente atuam como sua própria companhia de seguros, pagando as despesas médicas cobertas de seus funcionários fora do bolso. Uma apólice de seguro de stop-loss coloca um teto sobre a responsabilidade da empresa para as despesas de saúde de seus funcionários. Trata-se de um contrato de seguro entre a empresa e o transportador de stop-loss, não uma política de assistência médica que cubra os participantes do plano individual.
Propósito
O auto-seguro pode ser arriscado. Enquanto algumas empresas muito grandes têm reservas financeiras adequadas, sinistros catastróficos podem colocar uma empresa menor em risco financeiro. Ter uma política de stop-loss significa que a seguradora intervirá e pagará as despesas cobertas que excederem os limites estabelecidos pela apólice, interrompendo a perda que a empresa teria incorrido de outra forma.
Tipos
Existem dois tipos de apólices de seguro de stop-loss: Individual Stop-Loss, ou ISL, que baseia a franquia paga pelo empregador no empregado individual, e Aggregate Stop-Loss, ou ASL, que baseia o empregador dedutível no total de todos reivindicações de seus funcionários. Algumas políticas de stop-loss cobrem ambos. Dentro destes dois tipos, existe uma ampla gama de produtos de stop-loss com limites e preços variados.
Considerações
As empresas que se auto-seguram normalmente estabelecem um fundo fiduciário para as despesas de saúde. O dinheiro que teria ido para uma companhia de seguros de saúde (seja através de prêmios de empregador e / ou deduções de folha de pagamento de funcionários) financia a conta e as reclamações são pagas a partir da conta. A diferença (o que teria sido o lucro da seguradora) permanece com o empregador. O montante da receita de juros do saldo poderia compensar o custo de uma política de stop-loss. A administração de sinistros, assim como a coordenação do seguro contra perdas, não precisa necessariamente ser realizada “internamente” pelo empregador; pode ser subcontratado por um administrador terceirizado.
Limites
Tradicionalmente, as políticas de stop-loss têm um máximo vitalício por indivíduo de US $ 1 a US $ 5 milhões. De acordo com a reforma dos cuidados de saúde dos Estados Unidos de 2010, os limites da vida devem ser removidos dos planos de saúde, incluindo os autofinanciados. Os empregadores estão olhando para os seus portadores de stop-loss para protegê-los de responsabilidade ilimitada. Muitas das grandes operadoras, como Cigna, Aetna e UnitedHealth, ofereceram stop loss ilimitado (a um preço) por algum tempo, mas as políticas de stop-loss geralmente ilimitadas são difíceis de obter.
