Ao processar reclamações médicas, as companhias de seguro de saúde atribuem códigos para diferentes serviços, com cada código correspondendo a um determinado custo. Como resultado da Lei de Redução da Papelada de 1995, o sistema de saúde mudou para redes informatizadas para processamento de arquivos de pacientes e pedidos de seguro. E, embora exista um sistema de codificação médica padrão, as seguradoras também usam métodos não codificados como meio de reprecificar os custos das solicitações padrão.
Sistema de Codificação de Assistência Médica
Com a aprovação da Lei de Portabilidade e Responsabilidade do Seguro de Saúde de 1996, os sistemas de codificação padrão tornaram-se um requisito obrigatório para os processos de faturamento de seguros. Com base no protocolo de procedimentos da American Medical Association - também conhecido como Current Procedure Terminology (CPT) - o Healthcare Common Procedure Coding System existe como o padrão de codificação para provedores de saúde e seguradoras. Esses códigos permitem que as seguradoras processem um grande número de solicitações médicas de maneira consistente, atribuindo os custos correspondentes a cada código médico. Os efeitos das estruturas de custos do plano de assistência gerenciada tornaram necessário que as seguradoras reavaliem muitos códigos padrão para corresponder às taxas e custos de cada plano de saúde. Como resultado, as companhias de seguros fazem uso de sistemas de codificação não padronizados para reavaliar as taxas existentes de custo e serviço.
Programas de Repricing
Os programas de repricing fornecem uma forma de as companhias de seguros descontarem os pedidos médicos padrão de honorários por serviço apresentados por médicos e profissionais de saúde. O tipo de rede de planos de saúde que um médico ou grupo de médicos participa determina o tipo de programa de reprecificação usado. Devido às diferentes estratégias de precificação usadas nos diferentes planos de assistência gerenciada - como HMOs, PPOs e POSs - os descontos podem variar dependendo do produto ou serviço prestado, do mercado ou região envolvida e do tipo de provedor que oferece serviços. Os programas de repricing usam procedimentos ou códigos não padronizados para processar reclamações de faturamento médico.
Fatores de Repricing
De acordo com a CBS Interactive Business Network, as seguradoras podem considerar até 50 fatores diferentes ao reavaliar os custos do código padrão. Por fim, o tipo de contrato que uma seguradora tem em vigor com um provedor determina quais fatores de reprecificação se aplicam. Fatores considerados incluem o tipo de provedor, como um médico versus um especialista. Quando uma pessoa recebe tratamento, também pode desencadear um efeito de reprecificação nos casos em que alguém recebe tratamento dentro de sua rede de provedores designados, em vez de fora da rede. Além disso, os fatores de reprecificação podem desempenhar um papel quando os custos de prescrição de preços, dependendo do tipo de plano de prescrição que uma pessoa tem.
Repricing Effects
Muitos consultórios médicos e a maioria dos hospitais têm métodos informatizados de processamento de sinistros que usam programas de gerenciamento de faturamento para processar e enviar pedidos de seguro. Embora os provedores usem o sistema de codificação padrão para cobranças de cobrança, os erros de faturamento ainda podem resultar do uso de códigos de tratamento que não correspondem ao programa de reprecificação de uma seguradora. Quando isso acontece, as seguradoras podem pagar ou pagar em excesso as reclamações enviadas. Nos casos em que as seguradoras têm contratos com o Medicare, os pagamentos em excesso podem causar problemas consideráveis aos provedores. Quando múltiplos pagamentos insuficientes ocorrem, os provedores podem perder dinheiro; especialmente nos casos em que vários erros resultam de serviços prestados em uma base freqüente, como exames de sangue ou exames físicos.
